A KÖSZI étkezéssel kapcsolatos tájékoztatóját a KÖSZI www.kosziberettyo.hu weboldalán találja meg.
ÉTKEZÉS IGÉNYLŐLAP
FELNŐTT
A Közintézmények Szolgáltató Irodája (4100 Berettyóújfalu, Dózsa György utca 17-19.) a közétkeztetéshez kapcsolódóan személyes adatokat kezel. Adatkezelőként kizárólag olyan személyes adatot kér Öntől, melyre az étkeztetéshez kapcsolódó jogszabályi követelmények őt kötelezik. Ezen adatok kezeléséhez kapcsolódóan Adatkezelési Szabályzattal rendelkezik (megtalálható a www.kosziberettyo.hu weboldalon), melyről egy rövidített Adatkezelési tájékoztató az étkezési helyiségben is olvasható. Kérjük, tájékozódjon adatai kezeléséhez kapcsolódó tevékenységünkről, ennek ismeretében adja meg alábbi személyes adatait!

Étkező neve                    (számlázási név)		
Étkező lakcíme               (számlázási cím)		
Tartózkodási helye     (ha eltér a lakcímtől)		
Étkező:                             (kérjük aláhúzni) 
	-	vendég -
-	KÖSZI közalkalmazott –
-	KÖSZI nyugdíjas -	
Ha nyugdíjas, akkor melyik évben és mely önkormányzati intézményből ment nyugdíjba:		
Telephely, ahol az ételt elfogyasztja vagy ahonnan elviszi:		
Telefonszám (mobil)												
E-mail 																														

Adatkezelő kötelezettséget vállal arra, hogy a fenti adatokat harmadik személy vagy szervezet részére nem adja át, illetve nem kerülnek továbbításra, kivétel az esetleges hátralék behajtása esetét. 

Az adataimban történő bármilyen változást 15 napon belül bejelentem. 

NYILATKOZAT AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ   (FELNŐTT) 

Alulírott,	……………év…………………………hónap……………nap-tól	
	……………év…………………………hónap……………nap –ig	
kérem az étkezés biztosítását a következők szerint:                                              	MINDEN MUNKANAP	
VAGY csak a következő napokon:  (kérjük aláhúzni)	HÉTFŐ, KEDD, SZERDA, CSÜTÖRTÖK, PÉNTEK	
Alulírott,

 vállalom, hogy a megrendelt étkezés térítési díját tárgyhóban,  a számlán megjelölt időpontig, 
a következő módon fizetem:              (kérjük aláhúzni)	- átutalással

- csoportos beszedési megbízással

- készpénzben*

Tudomásul veszem, hogy a lemondás kezdő és várható végső dátumát a KÖSZI irodában telefonon vagy e-mailben be kell jelentenem. A 9 óráig bejelentett hiányzás esetén a következő naptól a lemondott napokra nem kell fizetni a térítési díjat. 

Kelt: ………………, ……..év ……………….hó ……..nap
………………………………….
étkező aláírása