Intézmény neve és címe, ahol az étkezést igénybe veszi:		

N Y I L A T K O Z A T
AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉNEK LEMONDÁSÁRÓL
(Az írásos lemondó nyilatkozat kitöltését követően nem történik megrendelés.)

Étkező neve:			_________________________________________________
Lakcíme (irányítószámmal): 	_________________________________________________
Elérhetősége: Tel.: _________________ e-mail cím: _________________________________

Alulírott, nyilatkozom, hogy 20 …….… év …......................…..hó ……....  naptól nem kívánom igénybe venni az étkeztetési szolgáltatást.

								____________________________
nyilatkozó aláírása

Kelt: ________________________________________

Jelen dokumentum eredeti példányát átvettem:                	 __________________________________
								 		ügyintéző
Dátum: __________________________________