Intézmény neve és címe, ahol az étkezést igénybe veszi:		

N Y I L A T K O Z A T
AZ ÉTKEZÉS IGÉNYBEVÉTELÉNEK LEMONDÁSÁRÓL

A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/A. § (1) értelmében, amennyiben a szülő nem mondja le az étkeztetés szolgáltatást, a gyermek részére biztosítani kell a jogszabályban meghatározott mennyiségben az ételt.  A közétkeztetés szolgáltatás, a megrendelő nyilatkozat kitöltésétől számítva a lemondásig folyamatos. Az írásos lemondó nyilatkozat kitöltését követően nem történik megrendelés.

Gyermek neve:			_________________________________________________
Osztálya/csoportja: 		_________________________________________________
 Lakcíme (irányítószámmal): 	_________________________________________________
Születési helye, ideje: 		_________________________________________________
Anyja neve (születési):		_________________________________________________

Szülő, törvényes képviselő neve: _________________________________________________
Lakcíme (irányítószámmal): 	 _________________________________________________
Elérhetősége: Tel.: _________________ e-mail cím: _________________________________

Alulírott, a fent nevezett gyermek szülője / törvényes képviselője nyilatkozom, hogy
20…….… év …......................…..hó …….... naptól
nem kívánom igénybe venni a közétkeztetés szolgáltatást.

								____________________________
szülő (törvényes képviselő) aláírása

Kelt: ________________________________________

Jelen dokumentum eredeti példányát átvettem:                	 __________________________________
								 		ügyintéző
Dátum: __________________________________